+7 995 795-09-99
Добровольное медицинское страхование
Что такое ДМС и как с ним работать?
Давайте разберемся для чего нужно ДМС
Добровольное медицинское страхование (ДМС) представляет собой страховую программу, которая предоставляет доступ к медицинским услугам в частных клиниках. Многие компании включают полисы ДМС в социальный пакет для своих сотрудников. Обычно полис ДМС охватывает амбулаторно-поликлиническую помощь, экстренную и плановую госпитализацию в круглосуточный стационар, стоматологические услуги и вызов врача на дом.
Полис ДМС оформляется через страховую компанию, с которой работодатель заключил договор. В этом договоре работодатель указывает перечень медицинских услуг, которые будут предоставляться в рамках ДМС, и выбирает медицинские учреждения, где будут оказываться эти услуги. Также согласовывается сумма страхового покрытия.
Кроме того, предоставляя страхование по ДМС, работодатель получает ряд налоговых льгот. Так, страховые взносы не облагаются НДФЛ и НДС, а также освобождаются от взносов в ПФР, ФФОМС и ФСС, при условии, что срок действия полиса превышает один год.
Полис ДМС оформляется через страховую компанию, с которой работодатель заключил договор. В этом договоре работодатель указывает перечень медицинских услуг, которые будут предоставляться в рамках ДМС, и выбирает медицинские учреждения, где будут оказываться эти услуги. Также согласовывается сумма страхового покрытия.
Кроме того, предоставляя страхование по ДМС, работодатель получает ряд налоговых льгот. Так, страховые взносы не облагаются НДФЛ и НДС, а также освобождаются от взносов в ПФР, ФФОМС и ФСС, при условии, что срок действия полиса превышает один год.
ДМС страхование бывает двух видов:
- Индивидуальное: Любое физическое лицо, достигшее 18 лет и не имеющее серьезных проблем со здоровьем (например, хронические заболевания или инвалидность), может оформить страховой полис1
- Корпоративное: Юридическое лицо оформляет коллективную страховку для своих сотрудников и членов их семей. Это помогает повысить мотивацию труда и создать конкурентное преимущество при найме сотрудников. В случае увольнения сотрудника предоставление услуг в рамках ДМС прекращается.2
С чего начать работу с ДМС
- Оцениваем медицинские услуги:
Объективно рассматриваем список медицинских услуг, которые могут быть предложены медицинским учреждением. Наиболее часто медицинские потребности формируются персонально пациентами при самостоятельном заключении договора ДМС или организацией (работодателем), которая заключает договор ДМС и рекомендует включить конкретное медицинское учреждение в контракт. В связи с этим, желательно определить крупных работодателей в районе обслуживания медицинской организации для оценки дальнейших перспектив сотрудничества.
- Создаем коммерческое предложение:
Включаем в него уникальные особенности медицинских и сервисных услуг медицинского учреждения, подчеркивая, как они могут быть полезны не только страховой компании, но и прежде всего пациентам. Коммерческое предложение направляем на имя руководителя страховой компании, который принимает стратегические решения и решает, работать ли с конкретным контрагентом. К документу прикладываются лицензия, прейскурант с перечнем медицинских услуг и список медицинских специалистов с указанием их квалификаций.
- Проводим экскурсию по клинике:
Демонстрируем представителям страховой компании медицинское оборудование, оснащение кабинетов и комфортные условия, созданные в клинике. Обращаем внимание на все элементы сервиса: территориальная доступность, наличие парковки, прием пациентов с ограниченными возможностями и удобная навигация.
Основные принципы работы по ДМС
Факт: Оплата производится за фактически оказанные медицинские услуги в рамках программы ДМС. Услуги, которые выходят за рамки программы, согласовываются отдельно, но строго в соответствии с клиническими рекомендациями и стандартами оказания медицинской помощи
Гарантийные письма: Все медицинские услуги подлежат обязательному согласованию. Это включает в себя предварительное одобрение страховой компанией для каждой услуги, чтобы избежать недоразумений и внеплановых расходов.
Аванс: Услуги ограничены программой прикрепления и не могут превышать определенную сумму, выделенную на пациента в течение срока действия страхового полиса. Это обеспечивает контроль затрат и четкое понимание лимитов для всех сторон.
Работа с пациентами в рамках программы ДМС требует тщательной настройки медицинской информационной системы (МИС) для обеспечения эффективного взаимодействия и высокого уровня обслуживания.
Маркировка страховых пациентов в расписании:
- Рекомендуется обратиться к разработчику системы для добавления функции маркировки страховых (ДМС) пациентов в расписании. Это поможет лечащему врачу заранее определить количество пациентов по ДМС, записанных на текущий прием, и подготовиться к их приему.
- Рекомендуется обратиться к разработчику системы для добавления функции маркировки страховых (ДМС) пациентов в расписании. Это поможет лечащему врачу заранее определить количество пациентов по ДМС, записанных на текущий прием, и подготовиться к их приему.
Прикрепление страховой программы пациента:
- В обязательном порядке в МИС должна быть прикреплена страховая программа пациента. Это позволит врачу проанализировать условия полиса, определить покрываемые и непокрываемые услуги и следовать установленным правилам.
- В обязательном порядке в МИС должна быть прикреплена страховая программа пациента. Это позволит врачу проанализировать условия полиса, определить покрываемые и непокрываемые услуги и следовать установленным правилам.
3. Отображение перечня медицинских услуг и контактной информации страховой компании:
- В программе прикрепления необходимо, чтобы отображался полный перечень медицинских услуг, включенных в договор ДМС. Также важно, чтобы в системе были указаны номера телефонов страховой компании для оперативного согласования дополнительных услуг, назначаемых пациенту.
- В программе прикрепления необходимо, чтобы отображался полный перечень медицинских услуг, включенных в договор ДМС. Также важно, чтобы в системе были указаны номера телефонов страховой компании для оперативного согласования дополнительных услуг, назначаемых пациенту.
Алгоритм работы врача с пациентами, застрахованными по добровольному медицинскому страхованию (ДМС), требует особого внимания к документированию и соблюдению условий страховой программы. Ниже представлен подробный алгоритм:
1. Первичный прием пациента:
2. Установление диагноза:
3. Изучение условий страховой программы:
4. Назначение обследования и лечения:
5. Согласование дополнительных услуг:
- Опрос и анамнез: Врач проводит опрос пациента, выясняя жалобы, собирает анамнез и фиксирует все данные в медицинской информационной системе (МИС).
- Осмотр: Проводится физический осмотр пациента. Важно детально документировать жалобы и объективные данные (симптомы, результаты осмотра и т.д.) в протоколе приема.
2. Установление диагноза:
- Анализ данных: Врач анализирует полученные данные (жалобы, анамнез, результаты осмотра) и устанавливает предварительный диагноз.
- Причинно-следственная связь: Врач должен убедиться в соблюдении причинно-следственной связи между жалобами, объективным статусом, клиническим диагнозом и рекомендованным объемом обследования. Это необходимо для минимизации претензий со стороны страховой компании при проведении медико-экономической экспертизы.
3. Изучение условий страховой программы:
- Повторное изучение: После постановки диагноза врач повторно изучает условия программы прикрепления пациента. Это необходимо для определения объема обследований и назначений, которые будут оплачены страховой компанией.
- Кодирование диагноза: Диагнозы необходимо кодировать согласно Международной классификации болезней (МКБ-10). Все коды выставленных медицинских услуг должны соответствовать кодам диагнозов.
4. Назначение обследования и лечения:
- Клинические рекомендации: Все назначения (обследования, анализы, процедуры и лечение) должны соответствовать текущим клиническим рекомендациям и стандартам оказания медицинской помощи.
- Запись в МИС: Врач фиксирует все назначения и рекомендации в МИС. Важно, чтобы каждая услуга была корректно закодирована для дальнейших расчетов со страховой компанией.
5. Согласование дополнительных услуг:
- Контактирование страховой компании: При необходимости дополнительных услуг, которые не входят в стандартный перечень, врач должен согласовать их с представителем страховой компании, используя предоставленные контактные данные.
- Документация: Все согласования и одобрения документов должны быть зафиксированы в МИС, чтобы избежать недоразумений и отказов в оплате.
Если врач считает нужным выполнить назначения, которых нет в программе прикрепления, он связывается с экспертом страховой компании для согласования, обосновывая их клиническую необходимость. Желательно записывать разговор для возможных споров. В ряде медучреждений взаимодействие со страховыми компаниями ведет отдельный сотрудник на медицинском пульте, что экономит время врача. После согласования врач фиксирует в протоколе Ф.И.О. эксперта, согласовавшего или отказавшего в услугах.
Пациенты должны самостоятельно запрашивать у страховой компании гарантийное письмо на прием нужного специалиста при каждом обращении. Гарантийное письмо направляется в медицинскую организацию для подтверждения оплаты услуг. Врачи должны следить за получением этих писем и корректно документировать все предоставленные услуги, чтобы избежать отказов в оплате.
Пациенты должны самостоятельно запрашивать у страховой компании гарантийное письмо на прием нужного специалиста при каждом обращении. Гарантийное письмо направляется в медицинскую организацию для подтверждения оплаты услуг. Врачи должны следить за получением этих писем и корректно документировать все предоставленные услуги, чтобы избежать отказов в оплате.
- Что такое реестры?Ответ Medical Business Croup:Это данные пациента, коды заболеваний по МКБ-10, выставленных лечащим врачом и коды медицинских услуг, оказанных пациенту.
- Какое правильное формирование реестра?Ответ Medical Business Croup :Это четкая формулировка диагнозов и кодов заболеваний по
МКБ-10 (основного и сопутствующего) которым соответствуют необходимые обследования и объем лечения. Если будет отсутствие соответствия назначений коду заболевания по МКБ-10, то страховая компания будет исключать медицинские услуги на оплату как необоснованные
Акты медико-экономической экспертизы (МЭС):
* Акт медико-экономической экспертизы представляет собой претензию страховой компании на необоснованные назначения, выявленные при проверке реестров.
* Задача медицинской организации — обосновать свою позицию перед страховой компанией по всем назначениям в рамках страхового случая, учитывая жалобы, объективный статус пациента, результаты лабораторных и инструментальных исследований, и строго следуя клиническим рекомендациям и стандартам оказания медицинской помощи.
* Важно помнить, что установление клинического диагноза невозможно без проведения лабораторных и инструментальных исследований. Невыполнение их в необходимом объеме может привести к дефектам оказания медицинской помощи, что влечет юридические риски для медицинской организации и лечащего врача.
* Акт медико-экономической экспертизы представляет собой претензию страховой компании на необоснованные назначения, выявленные при проверке реестров.
* Задача медицинской организации — обосновать свою позицию перед страховой компанией по всем назначениям в рамках страхового случая, учитывая жалобы, объективный статус пациента, результаты лабораторных и инструментальных исследований, и строго следуя клиническим рекомендациям и стандартам оказания медицинской помощи.
* Важно помнить, что установление клинического диагноза невозможно без проведения лабораторных и инструментальных исследований. Невыполнение их в необходимом объеме может привести к дефектам оказания медицинской помощи, что влечет юридические риски для медицинской организации и лечащего врача.
Остались вопросы?
Заполните форму и наш специалист свяжется с вами в течении дня, для более подробной консультации
Даю согласие на обработку персональных данных